氏名 相談対象者氏名（申込者と異なる場合はご記入下さい） 電話番号 メールアドレス 今回の相談内容で精神科や心療内科を受診しているか —以下から選択してください—はいいいえ 精神科や心療内科を受診している場合、主治医に、カウンセリングを受ける承諾をもらっているか —以下から選択してください—はいいいえ 希望のカウンセリング方法 —以下から選択してください—Skype（スカイプ）ZOOM（ズーム）Webex（ウェベックス）Microsoft Teams（マイクロソフトチームズ）LINE（ライン）メール 相談したい内容について差し支えない範囲でお書き下さい Δ
